各省直長期護理保險參保單位、定點機構：

為加強省直長期護理保險失能評定管理，規范長期護理保險失能評定程序，根據國家醫保局辦公室、民政部辦公廳《關于印發長期護理失能等級評估標準（試行）的通知》（醫保辦〔2021〕37 號）以及省醫保局等 5 部門《關于建立省直職工長期護理保險制度的通知》（魯醫保發〔2021〕47 號）等文件精神，現就省直長期護理保險失能評定的有關工作通知如下：

一、申請失能評定的條件

參保人員根據本人自身情況進行自評，因年老、疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預期達六個月以上，生活不能自理，病情基本穩定，經自評達到以下條件之一的，可申請失能評定：

（一）參保人員因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要入住定點機構長期提供24小時連續醫療護理服務的；

（二）參保人員因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要入住定點醫養院護機構護理 30 天以上的；

（三）參保人員因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要醫護人員上門提供長期護理服務30天以上的；

（四）按照《日常生活能力評定量表》（附表 1，以下稱《評定量表》）評定低于 55 分(含 55 分)的。

二、失能評定程序

（一）2021 年 12 月 31 日前，由各單位組織申請失能評定的參保人員，根據《評定量表》進行自評，并提供有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印的完整病歷材料，填寫《省直職工長期護理保險申請表》（附表 2，以下稱《申請表》）報省醫保中心，由省醫保中心組織相關機構和人員進行評定，對確需上門評定核實的，由省醫保中心或委托的相關機構人員、單位經辦人員根據規定進行上門評定。

（二）2022 年 1 月 1 日后申請評定的，按以下程序辦理：

1、由本人或家屬攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印的完整病歷材料，向定點機構提出申請，并填寫《申請表》，對申請事項的真實性、變更事項的及時性作出承諾，并簽字確認。

2、定點機構應自接到參保人申請后 5 個工作日內，按規定安排執業醫師和護士對申請人病情進行初審，對自理情況按照《評定量表》進行評估，執業醫師和護士應同時在《評定量表》上簽字確認。定點機構在開展現場審核、評估工作時，應按照“一人一檔”的要求，做好審核、評估情況的記錄和相關視頻影像、問詢記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。

3、定點機構初審后 3 個工作日內，報省醫保中心或者其委托的經辦機構復核確認。

三、評定過程的要求

（一）申請人應當遵守評定機構的相關規定，按照要求配合失能評定工作。

1、申請人有下列情形之一的，當次評定中止：

（1）因申請人原因暫時無法進行失能評定的；

（2）申請人拒不進行失能評定醫學檢查和診斷的；

（3）拒絕配合評審工作的；

（4）符合規定的其他情形。

2、申請人有下列情形之一的，當次評定終止：

（1）當次評定中止時間超過 3 個月的；

（2）無正當理由不參加復評的；

（3）在系統生成評估結果前死亡的；

（4）符合規定的其他情形。

3、申請人（或代理人）以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得享受長期護理保險資格的，評定結論無效。

（二）定點機構和人員應嚴格按照省直長期護理保險規定進行失能評定，有下列行為之一的，應取消失能評定結論，產生的費用由定點機構承擔。

1、未按照規定抽取評估員進行評估信息采集的；

2、擅自篡改失能評定結論的；

3、提供虛假評估信息或評定意見的；

4、偽造變造評估記錄；

5、有違反法律法規和本辦法其他行為的。

四、其他

失能評定工作是長期護理保險工作的重要組成部分，是享受長期護理保險待遇的前提，涉及廣大參保人員的切身利益。各省直參保單位要根據要求，做好失能評定的宣傳，認真組織本單位相關人員進行自評，提供相關材料。定點機構要確定專人負責，制定失能評定初審的操作流程，做好失能評定專家的管理和篩選，確保失能評定工作的公開、公平、公正。

附件：1、《日常生活能力評定量表》

      2、《省直職工長期護理保險申請表》

山東省醫療保險事業中心

2021 年 12 月 9 日

（此件主動公開）